Referral Form

Strongest Families Institute - Referral Request / Institut des Familles Solides – Demande de recommandation

Which language?

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I would like to complete the referral request in English.

Je souhaite remplir la demande de référence en français.

Please review the SFI Terms of Use and Privacy Policy. If you have any questions, call us toll-free at 1-866-470-7111.

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Passez en revue les modalités d’utilisation et la politique de confidentialité de l’IFS. Si vous avez des questions, appelez-nous sans frais au 1 866 470-7111.

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Important

Strongest Families Institute is not an emergency service. If at anytime you are experiencing a crisis, call 911, a crisis line, or go to an emergency room.

The Strongest Families program does not replace the advice or support of a doctor or health care professional.

If at any time you wish to speak to a staff member, or would prefer to complete this information over the phone, please call our toll free line at 1-866-470-7111, press option 1 for English.

Important

L’Institut des Familles Solides n’est pas un service d’urgence. Si, à tout moment, vous êtes en situation de crise, composez le 911, appelez une ligne d’urgence ou rendez-vous au service des urgences.

Le programme de l’Institut des Familles Solides ne remplace pas le conseil ou le soutien d’un médecin ou d’un professionnel de la santé.

Si vous souhaitez parler à un membre du personnel ou si vous préférez compléter ces informations par téléphone, veuillez appeler au 1-866-470-7111, appuyez sur l'option 2 pour le français.

Introduction to Strongest Families

Our programs help overcome behaviour, anxiety, and bedwetting in children and youth, and anxiety and depression concerns in adults. All programs are offered free of charge using a distance delivery model. This means our programs are completed from the comfort of your own home, over the phone. There is no need to travel or take time off from work or school!

Programs are available in English and French. You will receive a full toolkit to help you track your journey. All materials are mailed directly to you free of charge.

To learn more about our program delivery, visit our website:

https://strongestfamilies.com/our-program-delivery/

The Strongest Families Program helps families learn skills to:

Prevent, manage and overcome behaviour, anxiety, and bedwetting
Strengthen relationships
Improve child and family functioning at home and daycare/school
Improve the quality of life and mental health of your child, your family and/or yourself

Introduction à Familles solides

Nos programmes aident à surmonter les problèmes de comportement, d'anxiété et d'énurésie nocturne chez les enfants et les adolescents, ainsi que les problèmes d'anxiété et de dépression chez les adultes. Tous les programmes sont offerts gratuitement en utilisant un modèle de livraison à distance. Ceci signifie que nos programmes sont suivis dans le confort de votre propre foyer par téléphone. Il n'est pas nécessaire de se déplacer ou de s'absenter du travail ou de l'école !

Les programmes sont disponibles en anglais et en français. Vous recevrez une trousse d'outils complète pour accompagner votre cheminement. Tous les documents vous sont envoyés gratuitement.

Pour en savoir plus sur nos programmes, visitez notre site web :

https://strongestfamilies.com/fr/our-program-delivery/

Les programmes de Familles solides aident les gens et les familles à acquérir des compétences pour :

Prévenir, gérer et surmonter les problèmes de comportement, d'anxiété et d'énurésie nocturne.
Renforcer les relations.
Améliorer le fonctionnement de l'enfant et de la famille à la maison, à la garderie et à l'école.
Améliorer la qualité de vie et la santé mentale de votre enfant, de votre famille et/ou de vous-même.

Info About Strongest Families*

Please tell us how you want to proceed:

*

I want help from Strongest Families

I am not interested in Strongest Families at this time

Veuillez nous indiquer comment vous souhaitez procéder :

*

Je veux obtenir de l’aide de l’Institut des Familles Solides.

Je ne suis pas intéressé par l’Institut des Familles Solides pour le moment.

Thank you for taking the time to review the program information. We would be happy to re-evaluate your need for services at any time in the future. You may close this page.

Nous vous remercions d’avoir pris le temps de passer en revue les renseignements sur le programme. Nous serions heureux de réévaluer vos besoins en matière de services en tout temps à l’avenir. Vous pouvez fermer cette page.

Important

Program availability varies by province. Continue completing the referral request, if there are any issues a staff member will contact by phone within 48 business hours. For more information about programs available in each province/territory, click here.

Important

L’accessibilité du programme varie selon la province. Continuez à remplir la demande de recommandation; en cas de problème, un membre du personnel communiquera avec vous par téléphone dans les 48 heures ouvrables. Pour obtenir de plus amples renseignements sur les programmes offerts dans chaque province ou territoire, cliquez ici.

I am:

*

Referring myself/a child in my care

Referring on behalf of a client/patient

Je fais une recommandation :

*

En mon nom ou celui d’un enfant dont je m’occupe.

Au nom d’un client ou d’un patient.

Is your client/patient part of a:

*

Votre client ou patient fait-il partie de ce qui suit :

*

Famille de vétérans et militaires

Famille militaire

Famille de vétérans militaires

Famille d'anciens combattants de la GRC

Ni l’un ni l’autre, incertain

Does your client meet these criteria?

*

My client meets these criteria

My client does not meet these criteria

Votre client répond-il à ces critères ?

Critères	ACHE-MINER	Ne pas ache-miner
Programme de comportement (3-12 ans) Programme sur l’anxiété (6-17 ans) Programme d'anxiété adulte (18+) L’énurésie (faire pipi au lit) (5-12 ans)	√
Symptômes importants ET Déficit considérable (l’adulte, l’enfant ou le parent/la famille)	√
Peut s'engager à des séances téléphoniques hebdomadaires au cours des 4 à 5 prochains mois	√

Psychose active ou dépression primaire		X
Risque imminent de blessures infligées à soi-même ou d'autres		X
Tentative de suicide antérieure et/ou à des pensées suicidaires actives		X
Consommation d’alcool ou d’autres drogues		X

*

Mon client satisfait à ces critères

Mon client ne répond pas à ces critères

If your client does not meet our entrance criteria but you would still like to explore Strongest Families, please call us at 1-866-470-7111. Do not proceed.

Si votre client ne répond pas à nos critères d’admission, mais que vous souhaitez toujours explorer l’Institut des Familles Solides, veuillez nous appeler au 1 866 470-7111. Ne pas procéder.

Has this child previously been referred for any Strongest Families Programs, regardless if they participated or not?

No, this is their first referral

Yes

Cet enfant a-t-il déjà été orienté vers un programme de l’Institut des Familles Solides, peu importe s’il y a participé ou non?

Non, il s’agit de sa première recommandation.

Oui

Please call us at 1-866-470-7111 to have their file re-opened. Do not proceed.

Veuillez nous appeler au 1 866 470-7111 pour rouvrir son dossier. Ne pas procéder.

Where are you referring from?

*

D’où faites-vous la recommandation?

*

Military Province:

*

Provinces des militaire:

*

Alberta:

*

British Columbia / Colombie-Britannique:

*

Manitoba:

*

New Brunswick / Nouveau-Brunswick:

*

Newfoundland / Terre-Neuve-et-Labrador:

*

Northwest Territories / Territoires du Nord-Ouest:

*

Nova Scotia / Nouvelle-Écosse:

*

Ontario:

*

Quebec:

*

Saskatchewan:

*

Outside Canada / Hors du Canada:

*

Alberta:

*

Alberta:

*

Other / Autre:

British Columbia:

*

Colombie-Britannique:

*

Other / Autre:

Manitoba:

*

Manitoba:

*

Other / Autre:

New Brunswick:

*

Nouveau-Brunswick:

*

Other / Autre:

Newfoundland and Labrador:

*

Terre-Neuve-et-Labrador:

*

Other / Autre:

Northwest Territories:

*

Territoires du Nord-Ouest:

*

If Child and Family Services or Community Counselling Program:

*

S’il s’agit de services à l’enfance et à la famille OU d’un programme de consultation communautaire:

*

Other / Autre:

Nova Scotia:

*

Nouvelle-Écosse:

*

Other / Autre:

Ontario:

*

Ontario:

*

Other / Autre:

Prince Edward Island:

*

Île-du-Prince-Édouard:

*

Other / Autre:

Quebec:

*

Québec:

*

Other / Autre:

Saskatchewan:

*

Saskatchewan:

*

Other / Autre:

Unfortunately, this link is intended for the use of approved provincial/territory referral sources. If you are not from one of the listed areas and are looking to refer a client/patient, please complete this page to be added to a list in case funding is approved in the future. If we do not receive funding in your area within a year, your info will be removed from our system. Please feel free to check back any time.

Malheureusement, ce lien est à l'usage des sources provinciales/territoriales approuvées. Si vous n’êtes pas dans l’une des zones énumérées et que vous cherchez à recommander un client ou un patient, veuillez remplir cette page pour l’ajouter à une liste au cas où le financement serait approuvé à l’avenir.

Note: If you are requesting a referral for yourself/your child, please select ‘referring myself/a child in my care’ above instead.

Remarque : Si vous demandez une recommandation pour vous-même ou votre enfant, veuillez plutôt sélectionner ci-dessus « Recommandation en mon nom ou au nom d’un enfant dont j’ai la charge ».

Referral Source Information / Renseignements sur la source de la recommandation

Name:

Nom :

*

Designation (e.g., physician, social worker, child & youth, guidance counsellor, etc.):

Désignation (médecin, travailleur social, enfant & jeunesse, conseiller d'orientation) :

*

Phone Number:

Numéro de téléphone :

*

Optional: Fax Number

Facultatif: Numéro de télécopieur

Optional: Email

Facultatif : Courriel

Faites-vous partie d’un des groupes suivants :

*

Famille de vétérans et militaires

Famille militaire

Famille de vétérans militaires

Famille d'anciens combattants de la GRC

Ni l’un ni l’autre

Has this child been referred to Strongest Families in the past, regardless if you participated or not?

No, this is our first time requesting services

Yes

Cet enfant a-t-il déjà été orienté vers l’Institut des Familles Solides auparavant, peu importe si vous y avez participé ou non?

Non, c’est notre première demande de services

Oui

Please call us at 1-866-470-7111 to reopen your file. Do not proceed.

Veuillez nous appeler au 1 866 470-7111 pour rouvrir le dossier de votre enfant. Ne pas procéder.

What program(s) are you requesting a referral for? (check all that apply):

Behaviour: 3-12 years old

Anxiety: 6-11 years old

Anxiety: 12-17 years old

Nighttime Bedwetting: 5-12 years old

Pour quels programmes demandez-vous une recommandation? (Cochez tout ce qui s’applique):

Comportement : 3 à 12 ans

Anxiété : 6 à 11 ans

Anxiété : 12 à 17 ans

Énurésie nocturne : 5 à 12 ans

Enter Promo Code (if applicable):

Saisis le code promo (le cas échéant) :

PEK information

Our Parents Empowering Kids Program for children 3-12 years old equips parents with skills to prevent and manage challenging behaviours. Learn effective ways to prevent, deal with and overcome common child behaviour problems such as temper outbursts, not listening, verbal and physical aggression, and difficulties paying attention.

You can find more information about our Parents Empowering Kids program on our website: https://strongestfamilies.com/behaviour-parents-empowering-kids/

Informations sur le programme Outillons nos enfants

Notre programme Outillons nos enfants pour les parents d’enfants de 3 à 12 ans permet aux parents d'acquérir les compétences nécessaires pour prévenir et gérer les comportements difficiles. Apprenez des méthodes efficaces pour prévenir, gérer et surmonter les problèmes de comportement chez les enfants, tels que les crises de colère, le refus d'écouter, l'agression verbale et physique, et les difficultés d'attention.

Vous trouverez plus d'informations sur notre programme Outillons nos enfants sur notre site web : https://strongestfamilies.com/fr/behaviour-parents-empowering-kids/

CWA Information

Our Chase Worries Away program equips parents and children (ages 6-11) with skills to help prevent and overcome anxiety. In this program, your child will explore what anxiety is, practice techniques to help ease anxiety, and learn how to take control of anxiety by creating a plan to overcome worry. The program deals challenges such as difficulties separating from loved ones, worry about school/performance, and specific fears.

You can find more information about our Chase Worries Away program on our website: https://strongestfamilies.com/child-anxiety-ages-6-11/

Informations sur le prorgamme Chasse tes inquiétudes

Notre programme Chasse tes inquiétudes permet aux parents et aux enfants (âgés de 6 à 11 ans) d'acquérir des compétences qui les aideront à prévenir et à surmonter l'anxiété. Dans ce programme, votre enfant explorera ce qu'est l'anxiété, pratiquera des stratégies pour aider à soulager l'anxiété et apprendra à prendre le contrôle de l'anxiété en créant un plan pour surmonter ses inquiétudes. Le programme vise à surmonter des défis tels que les difficultés à se séparer d'êtres chers, l'inquiétude à propos de l'école ou des performances, et des peurs spécifiques.

Vous trouverez plus d'informations sur notre programme Chasse tes inquiétudes sur notre site web : https://strongestfamilies.com/fr/child-anxiety-ages-6-11/

DAnx Information

Our Defeat Anxiety program educates youth ages 12-17 about anxiety and helps them learn skills to overcome, control, and gradually face their anxiety. The program guides youth to overcome anxiety surrounding school, social situations, peer acceptance, applying to university or jobs, going to job interviews, getting a driver’s license, and many other common challenges that youth face.

You can find more information about our Defeat Anxiety program on our website: https://strongestfamilies.com/youth-anxiety-program-ages-12-17/

Informations sur le programme Vaincre l’anxiété

Le programme Vaincre l’anxiété sensibilise les jeunes de 12 à 17 ans à l'anxiété et les aide à acquérir des compétences pour surmonter, contrôler et affronter progressivement leur anxiété. Ce programme aide les jeunes à surmonter l'anxiété liée à l'école, aux situations sociales, à l'acceptation par leurs pairs, aux candidatures à l'université ou à un emploi, aux entretiens d'embauche, à l'obtention d'un permis de conduire et à bien d'autres défis communs auxquels les jeunes sont confrontés.

Vous trouverez plus d'informations sur notre programme Vaincre l’anxiété sur notre site web : https://strongestfamilies.com/fr/youth-anxiety-program-ages-12-17/

Dry Nights Ahead Information

Our Dry Nights Ahead program (DNA) is designed to educate parents and help children ages 5-12 overcome nighttime bedwetting with the use of a urine alarm, reward system, and weekly telephone support from a group of your peers and a Strongest Families’ Coach. If your child wets the bed at least twice a week with no known underlying medical cause, then this program can help you!

You can find more information about Dry Nights Ahead program on our website: https://strongestfamilies.com/nighttime-bedwetting/

Information sur le programme Des Nuits au sec en vue

Notre programme Des Nuits au sec en vue est conçu pour éduquer les parents et aider les enfants âgés de 5 à 12 ans à surmonter l'énurésie nocturne à l'aide d'une alarme urinaire, d'un système de récompense et d'un soutien téléphonique hebdomadaire de la part d'un groupe de pairs et d'un coach de Familles solides. Si votre enfant fait pipi au lit au moins deux fois par semaine sans cause médicale sous-jacente connue, ce programme peut vous aider !

Vous trouverez plus d'informations sur le programme Des Nuits au sec en vue sur notre site web : https://strongestfamilies.com/fr/nighttime-bedwetting/

Note: If you are looking for the adult anxiety program (ICAN), please click here.

If at any time you wish to speak to a staff member, or would prefer to complete this information over the phone, please call our toll free line at 1-866-470-7111, press option 1 for English.

Remarque : Si vous recherchez le programme d’anxiété pour adultes (ICAN), veuillez cliquer ici.

Si vous souhaitez parler à un membre du personnel ou si vous préférez compléter ces informations par téléphone, veuillez appeler au 1-866-470-7111, appuyez sur l'option 2 pour le français.

Child's Information / Renseignements sur l’enfant

*Note: this email will be used for receiving questionnaires and program notifications. Also, this sign up form is for a single child. The program skills are transferable however, if you wish to refer a second child, you will need to call us at 1-866-470-7111.

*Notez bien : cet e-mail sera utilisé pour recevoir les questionnaires et les notifications du programme

First name*

Last name*

Email Address
Confirm Email Address

Date of birth (YYYY-MM-DD)*

Legal First Name (if different):

Prénom légal (si différent) :

Child Gender:

Sexe de l’enfant :

*

Parent/Caregiver Information / Renseignements sur le parent ou l’aidant

Important

If more than one person will be doing the weekly calls together, we will explore this during the first phone appointment.

Important

Si plus d’une personne effectue les appels hebdomadaires ensemble, nous l’explorerons lors du premier rendez-vous téléphonique.

Preferred First Name:

Prénom préféré :

*

Last Name:

Nom de famille :

*

Mailing Address / Adresse postale :

Address (including street # and PO Box if applicable):

Rue (inclure le numéro de rue et la boîte postale, le cas échéant) :

*

City:

Ville :

*

Province/Territory:

Province/Territoire :

*

Postal Code (e.g., A1A 1A1):

Code postal (p. ex., A1A 1A1) :

*

Other / Autre:

Primary Phone Number (include area code):

Numéro de téléphone principal (inclure l’indicatif régional) :

*

Type:

*

Okay to leave a message?

Pouvons-nous laisser un message?

*

Optional: Alternate Phone Number (include area code):

Facultatif : Numéro de téléphone de rechange (inclure l’indicatif régional) :

Type:

Okay to leave message?

Pouvons-nous laisser un message?

Our services are offered over the phone. Do you/your client need accommodations (e.g. sign language interpreter for the deaf, hard of hearing, communication difficulty or non-verbal, etc.)?

*

Yes

No

Please provide details and what kind of accommodations are needed.

Nos services sont offerts par téléphone. Avez-vous/votre client a-t-il un besoin particulier (par exemple, interprète en langue des signes pour les sourds, malentendants ou souffrant d’un trouble de la parole, etc.)?

*

Oui

Non

Veuillez décrire le type du besoin particulier :

Consent from client obtained?

Consentement du client obtenu ?

*

Yes / Oui

No / Non

Click "Next Page" below to complete your request.

Important

Please click "Next Page" only once and do not refresh, or it will create duplicate accounts. It may take some time for the system to process your request.

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Notice