Referral Form

Vaincre l’Anxiété et la Nervosité

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Adult Anxiety and Depression Program

Note: The ICAN program is for adults 18 or older. If you're attempting to make a referral for your child, please Click Here.

Important

Strongest Families/ICAN is not an emergency service. If at anytime you are at risk of harming yourself call 911, a crisis line, or go to an emergency room.

The ICAN program does not replace the advice of a doctor or health care professional.

Programme d'anxiété et de dépression pour adultes

Notez bien : Le programme ICAN est destiné aux adultes de 18 ans et plus. Si vous essayez de faire une recommandation pour votre enfant, veuillez cliquer ici.

Important

Familles Solides/ICAN n'est pas un service d'urgence. Si vous êtes en danger immédiat ou avez besoin d'un soutien médical d'urgence, composez le 911 ou rendez-vous au service des urgences le plus proche ou appelez une ligne téléphonique de crise.

Le programme ICAN ne remplace pas l'avis d'un médecin ou d'un professionnel de la santé.

Before proceeding we encourage you to review the SFI Terms of Use and Privacy Policy.

I agree to the Terms of Use and Privacy Policy

Avant de continuer, nous vous encourageons à consulter les conditions d’utilisation et la politique de confidentialité de l’IFS.

J'accepte les conditions d'utilisation et la politique de confidentialité

Strongest Families Institute (SFI) is a charity, founded to help people receive high quality, timely services. Our telephone coaching services are available at convenient times in the comfort and privacy of home. There is no need to travel, take time from work or school and services are free of charge.

The ICAN (Conquer Anxiety and Nervousness) program provides life-skills to overcome anxiety, depression and cope with major life stressors. Those who stick with the program and complete it report life-changing results with improved daily performance, social and family relationships and increased confidence.

"The ICAN: Conquer Anxiety and Nervousness program has taught me many skills which I can put to use in my every day life. With these life skills, I am able to prepare myself for stressful situations in a healthy way. It has helped me prioritize my mental health and has brought me one step closer to my life worth living."

- 25 year old female who completed the ICAN program

For more information, visit our frequently asked questions.

L’Institut des Familles Solides (IFS) est un organisme de bienfaisance fondé pour aider les gens à recevoir des services de haute qualité et en temps opportun. Nos services de coaching par téléphone sont disponibles à des moments opportuns dans le confort et l'intimité de la maison. Il n'est pas nécessaire de se déplacer, de s'absenter du travail ou de l'école et les services sont gratuits.

Le programme ICAN (Vaincre l’anxiété et la nervosité) fournit des compétences de vie pour surmonter l'anxiété, la dépression et faire face aux principaux facteurs de stress de la vie. Ceux qui s'en tiennent au programme et le terminent rapportent des résultats qui changent leur vie avec une amélioration des performances quotidiennes, des relations sociales et familiales et une confiance accrue.

"Le programme ICAN : Vaincre l'anxiété et la nervosité m'a appris de nombreuses compétences que je peux utiliser dans ma vie de tous les jours. Grâce à ces compétences de vie, je suis capable de me préparer sainement à des situations stressantes. Cela m'a aidé à prioriser ma santé mentale et m'a rapproché d'une vie digne d'être vécue."

- Femme de 25 ans ayant terminé le programme ICAN

Pour plus d'informations, consultez notre foire aux questions.

Please tell us how you want to proceed:

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I want help from Strongest Families

I am not interested in Strongest Families at this time

Indiquer comment vous souhaitez procéder :

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Je veux l'aide de Familles Solides

Je ne suis pas intéressé à participer au programme Familles Solides pour le moment

Thank you for taking the time to review the program information. We would be happy to re-evaluate your need for services at any time in the future. You may close this page.

Merci d'avoir pris le temps d'examiner les informations sur le programme. Nous serions heureux de réévaluer votre besoin de services à tout moment dans le futur. Vous pouvez fermer cette page.

Important

Program availability varies by province. Continue completing the referral request, if there are any issues a staff member will contact by phone within 48 business hours. For more information about programs available in each province/territory, click here.

Important

La disponibilité du programme varie selon la province. Continuez à remplir la demande de référence, s'il y a des problèmes, un membre du personnel vous contactera par téléphone dans les 48 heures ouvrables. Pour plus d'informations sur les programmes disponibles dans chaque province/territoire, cliquez ici.

I am:

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18 or older and referring myself

Referring on behalf of a client/patient who is 18 or older

Under 18 years old / Referring on behalf of a client/patient who is under 18 years of age

Choisis la meilleure option :

*

J'ai 18 ans ou plus et je me réfère moi-même

Je réfère au nom d'un client/patient âgé de 18 ans ou plus

J'ai moins de 18 ans/Je recommande au nom d'un client/patient âgé de moins de 18 ans

Unfortunately, we are only accepting referrals for ages 18 or over for the ICAN program. If you are seeking services for someone under 18, please click here for our pediatric referral form. You may now close this page.

Malheureusement, nous n'acceptons que les références pour les personnes âgées de 18 ans ou plus pour le programme ICAN. Si vous recherchez des services pour une personne de moins de 18 ans, veuillez cliquer ici pour notre formulaire de référence pédiatrique. Vous pouvez maintenant fermer cette page.

Êtes-vous :

*

Famille de vétérans et militaires

Famille Militaire

Famille de vétérans militaires

Famille d'anciens combattants de la GRC

Ne s'applique pas à moi

Is your client/patient part of a:

*

Votre client/patient fait-il partie d'une :

*

Famille de vétérans et militaires

Famille Militaire

Famille de vétérans militaires

Famille d'anciens combattants de la GRC

Ni l'un ni l'autre/incertain

Have you been referred for the Strongest Families ICAN program in the past, regardless if you participated or not?

No, this is my first time requesting services

Yes

Avez-vous déjà été référé au programme Familles Solides ICAN, que vous y ayez participé ou non?

Non, c'est la première fois que je demande des services

Oui

Has this person previously been referred for the Strongest Families ICAN Program, regardless if they participated or not?

*

No, this is their first referral

Yes

Cette personne a-t-elle déjà été référée au programme Familles Solides ICAN, qu'elle ait participé ou non?

*

Non, c’est leur première recommandation.

Oui

Please call us at 1-866-470-7111 to have their file re-opened. Do not proceed.

Please call us at 1-866-470-7111 to reopen your file. Do not proceed.

Veuillez nous appeler au 1-866-470-7111 pour faire rouvrir leur dossier. Ne continuez pas.

Veuillez nous appeler au 1-866-470-7111 pour rouvrir votre compte. Ne continuez pas.

Did you self-refer through Bridge the gApp?

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Yes

No

N/A

Vous êtes-vous auto-référé via Navigapp / Bridge the gapp?

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Oui

Non

N'est pas applicable

Please provide us with feedback about Bridge the gApp:

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Veuillez fournir des commentaires sur Navigapp / Bridge the gapp :

*

Referral Source Information / Renseignements sur la source de la recommandation

Name:

Nom :

*

Designation (e.g., physician, social worker, child & youth, guidance counsellor, etc.):

Désignation (médecin, travailleur social, enfant & jeunesse, conseiller d'orientation) :

*

Phone Number:

Numéro de téléphone :

*

Optional: Fax Number

Facultatif: Numéro de télécopieur

Optional: Email

Facultatif : Courriel

Where are you referring from?

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Source de référence :

*

Unfortunately, at this time the ICAN program is not available in your area. Are you interested in being contacted when this service is available in your area?

*

Yes

No

Malheureusement, pour le moment, le programme ICAN n'est pas disponible dans votre région. Souhaitez-vous être contacté lorsque ce service sera disponible dans votre région?

*

Oui

Non

Thank you for your time. Please contact your doctor or local mental health agency for available services in your area.

Important

You may now close this page.

Merci pour votre temps. Veuillez contacter votre médecin ou votre agence locale de santé mentale pour connaître les services disponibles dans votre région.

Important

Vous pouvez maintenant fermer cette page.

Military Province / Province Militaire:

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Alberta:

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British Columbia / Colombie-Britannique:

*

Manitoba:

*

New Brunswick / Nouveau-Brunswick:

*

Newfoundland / Terre-Neuve-et-Labrador:

*

Northwest Territories / Territoires du Nord-Ouest:

*

Nova Scotia / Nouvelle-Écosse:

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Ontario:

*

Quebec:

*

Saskatchewan:

*

Outside Canada / Hors du Canada:

*

Alberta:

*

Alberta:

*

Other / Autre:

Manitoba:

*

Manitoba:

*

Other / Autre:

Newfoundland and Labrador:

*

Terre-Neuve-et-Labrador:

*

Other / Autre:

Northwest Territories:

*

Territoires du Nord-Ouest:

*

If Child and Family Services or Community Counselling Program:

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S’il s’agit de services à l’enfance et à la famille OU d’un programme de consultation communautaire:

*

Other / Autre:

Ontario:

*

Ontario:

*

Other / Autre:

Prince Edward Island:

*

Île-du-Prince-Édouard:

*

Other / Autre:

Quebec:

*

Québec:

*

Other / Autre:

Saskatchewan:

*

Saskatchewan:

*

Other / Autre:

Unfortunately, this link is intended for the use of approved provincial/territory referral sources. If you are not from one of the listed areas and are looking to refer a client/patient, please complete this page to be added to a list in case funding is approved in the future.

Malheureusement, ce lien est à l'usage des sources provinciales/territoriales approuvées. Si vous n’êtes pas dans l’une des zones énumérées et que vous cherchez à recommander un client ou un patient, veuillez remplir cette page pour l’ajouter à une liste au cas où le financement serait approuvé à l’avenir.

Client Information

*Note: this email will be used for receiving questionnaires and program notifications

*Notez bien : votre e-mail sera utilisé pour recevoir les questionnaires et les notifications du programme

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Date of birth (YYYY-MM-DD)

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Were you able to enter a valid email address? If no, staff will connect with client via phone.

Avez-vous pu saisir une adresse électronique valide? Si non, le personnel prendra contact avec le client par téléphone.

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Yes / Oui

No / Non

Legal First Name (if different):

Prénom légal (si différent) :

Gender:

Sexe :

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Best days/times to call to book an appointment:

Meilleurs jours/heures pour appeler pour prendre rendez-vous :

*

Mailing Address / Adresse postale :

Address (including street # and PO Box if applicable):

Rue (inclure le numéro de rue et la boîte postale, le cas échéant) :

*

City:

Ville :

*

Province/Territory:

Province/Territoire :

*

Postal Code (e.g., A1A 1A1):

Code postal (p. ex., A1A 1A1) :

*

Other / Autre:

*

Primary Phone Number (include area code):

Numéro de téléphone principal (inclure l’indicatif régional) :

*

Type:

*

Okay to leave a message?

Pouvons-nous laisser un message?

*

Optional: Alternate Phone Number (include area code):

Facultatif : Numéro de téléphone de rechange (inclure l’indicatif régional) :

Type:

Okay to leave a message?

Pouvons-nous laisser un message?

Our services are offered over the phone. Do you/your client need accommodations (e.g. sign language interpreter for the deaf, hard of hearing, communication difficulty or non-verbal, etc.)?

*

Yes

No

Please provide details and what kind of accommodations are needed.

Nos services sont offerts par téléphone. Avez-vous/votre client a-t-il un besoin particulier (par exemple, interprète en langue des signes pour les sourds, malentendants ou souffrant d’un trouble de la parole, etc.)?

*

Oui

Non

Veuillez décrire le type du besoin particulier :

Thank you for your interest in the ICAN (Conquer Anxiety and Nervousness) Anxiety Program. You will receive a phone call when this program is offered in your area. In the meantime, you can contact your doctor or local mental health agency for alternative services in your area. Please click "Next Page" below to complete your registration.

*NOTE: It may take some time for the next page to load as we process your account. Please do not refresh this page while you wait as it may cause a duplicate account to be created.

Merci de l'intérêt que vous portez au programme ICAN (Vaincre l'anxiété et la nervosité). Vous recevrez un appel téléphonique lorsque ce programme sera offert dans votre région. En attendant, vous pouvez contacter votre médecin ou votre agence locale de santé mentale pour obtenir des services alternatifs dans votre région. Veuillez cliquer sur « Page suivante » ci-dessous pour terminer votre inscription.

Please click "Next Page" below to complete your request. You/your client will receive a confirmation email with a link to get started.

Important

Please click "Next Page" only once and do not refresh, or it will create duplicate accounts. It may take some time for the system to process your request.

Veuillez cliquer sur « Page suivante » ci-dessous pour terminer votre inscription. Vous/votre client recevrez un e-mail de confirmation avec un lien pour commencer.

Important

Veuillez cliquer sur « Page suivante » une seule fois et ne pas actualiser, sinon cela créera des comptes en double. Le système peut prendre quelques minutes pour enregistrer votre demande.

Notice