Referral Form

Strongest Families Institute - Referral Request / Institut des Familles Solides – Demande de recommandation

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Je souhaite remplir la demande de référence en français.

Please review the SFI Terms of Use and Privacy Policy. If you have any questions, call us toll-free at 1-866-470-7111.

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Passez en revue les modalités d’utilisation et la politique de confidentialité de l’IFS. Si vous avez des questions, appelez-nous sans frais au 1 866 470-7111.

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Important

Strongest Families Institute is not an emergency service. If at anytime you are experiencing a crisis, call 911, a crisis line, or go to an emergency room.

The Strongest Families program does not replace the advice or support of a doctor or health care professional.

If at any time you wish to speak to a staff member, or would prefer to complete this information over the phone, please call our toll free line at 1-866-470-7111, press option 1 for English.

Important

L’Institut des Familles Solides n’est pas un service d’urgence. Si, à tout moment, vous êtes en situation de crise, composez le 911, appelez une ligne d’urgence ou rendez-vous au service des urgences.

Le programme de l’Institut des Familles Solides ne remplace pas le conseil ou le soutien d’un médecin ou d’un professionnel de la santé.

Si vous souhaitez parler à un membre du personnel ou si vous préférez compléter ces informations par téléphone, veuillez appeler au 1-866-470-7111, appuyez sur l'option 2 pour le français.

Introduction to Strongest Families

Our programs help overcome behaviour, anxiety and bedwetting in children and youth, and anxiety and depression concerns in adults. We provide services to families in the comfort and privacy of their home, for free. There is no need to travel or take time off from work or school!

The Strongest Families Program helps families learn skills to:

Prevent, manage and overcome behaviour, anxiety, and bedwetting

Strengthen relationships

Improve child and family functioning at home and daycare/school

Improve the quality of life and mental health of your child, your family and/or yourself

For more information, visit our frequently asked questions.

Présentation de l’Institut des Familles Solides

Nos programmes aident à surmonter les préoccupations liées au comportement et à l’anxiété chez les enfants et les jeunes, ainsi que les préoccupations liées à l’anxiété et à la dépression chez les adultes. Nous fournissons gratuitement des services aux familles, dans le confort et l’intimité de leur propre foyer. Vous n’avez pas besoin de vous déplacer ni de vous absenter du travail ou de l’école!

Les programmes de l’Institut des Familles Solides aident les familles à apprendre des compétences pour :

Prévenir, gérer et surmonter les comportements, l’anxiété et l’énurésie.

Approfondir les relations.

Améliorer le fonctionnement de l’enfant et de la famille à la maison et à la garderie ou à l’école.

Améliorer la qualité de vie et la santé mentale de votre enfant, de votre famille et de vous-même.

Pour obtenir de plus amples renseignements, consultez notre foire aux questions.

Please tell us how you want to proceed:

*

I want help from Strongest Families

I am not interested in Strongest Families at this time

Veuillez nous indiquer comment vous souhaitez procéder :

*

Je veux obtenir de l’aide de l’Institut des Familles Solides.

Je ne suis pas intéressé par l’Institut des Familles Solides pour le moment.

Thank you for taking the time to review the program information. We would be happy to re-evaluate your need for services at any time in the future. You may close this page.

Nous vous remercions d’avoir pris le temps de passer en revue les renseignements sur le programme. Nous serions heureux de réévaluer vos besoins en matière de services en tout temps à l’avenir. Vous pouvez fermer cette page.

Important

Program availability varies by province. Continue completing the referral request, if there are any issues a staff member will contact by phone within 48 business hours. For more information about programs available in each province/territory, click here.

Important

L’accessibilité du programme varie selon la province. Continuez à remplir la demande de recommandation; en cas de problème, un membre du personnel communiquera avec vous par téléphone dans les 48 heures ouvrables. Pour obtenir de plus amples renseignements sur les programmes offerts dans chaque province ou territoire, cliquez ici.

I am:

*

Referring myself/a child in my care

Referring on behalf of a client/patient

Je fais une recommandation :

*

En mon nom ou celui d’un enfant dont je m’occupe.

Au nom d’un client ou d’un patient.

Is your client/patient part of a:

*

Votre client ou patient fait-il partie de ce qui suit :

*

Famille de vétérans et militaires

Famille militaire

Famille de vétérans militaires

Famille d'anciens combattants de la GRC

Ni l’un ni l’autre, incertain

Does your client meet these criteria?

*

My client meets these criteria

My client does not meet these criteria

Votre client répond-il à ces critères ?

Critères	ACHE-MINER	Ne pas ache-miner
Programme de comportement (3-12 ans) Programme sur l’anxiété (6-17 ans) Programme d'anxiété adulte (18+) L’énurésie (faire pipi au lit) (5-12 ans)	√
Symptômes importants ET Déficit considérable (l’adulte, l’enfant ou le parent/la famille)	√
Peut s'engager à des séances téléphoniques hebdomadaires au cours des 4 à 5 prochains mois	√

Psychose active ou dépression primaire		X
Risque imminent de blessures infligées à soi-même ou d'autres		X
Tentative de suicide antérieure et/ou à des pensées suicidaires actives		X
Consommation d’alcool ou d’autres drogues		X

*

Mon client satisfait à ces critères

Mon client ne répond pas à ces critères

If your client does not meet our entrance criteria but you would still like to explore Strongest Families, please call us at 1-866-470-7111. Do not proceed.

Si votre client ne répond pas à nos critères d’admission, mais que vous souhaitez toujours explorer l’Institut des Familles Solides, veuillez nous appeler au 1 866 470-7111. Ne pas procéder.

Has this child previously been referred for any Strongest Families Programs, regardless if they participated or not?

No, this is their first referral

Yes

Cet enfant a-t-il déjà été orienté vers un programme de l’Institut des Familles Solides, peu importe s’il y a participé ou non?

Non, il s’agit de sa première recommandation.

Oui

Please call us at 1-866-470-7111 to have their file re-opened. Do not proceed.

Veuillez nous appeler au 1 866 470-7111 pour rouvrir son dossier. Ne pas procéder.

Where are you referring from?

*

D’où faites-vous la recommandation?

*

Military Province:

*

Provinces des militaire:

*

Alberta:

*

British Columbia / Colombie-Britannique:

*

Manitoba:

*

New Brunswick / Nouveau-Brunswick:

*

Newfoundland / Terre-Neuve-et-Labrador:

*

Northwest Territories / Territoires du Nord-Ouest:

*

Nova Scotia / Nouvelle-Écosse:

*

Ontario:

*

Quebec:

*

Saskatchewan:

*

Outside Canada / Hors du Canada:

*

Alberta:

*

Alberta:

*

Other / Autre:

British Columbia:

*

Colombie-Britannique:

*

Other / Autre:

Manitoba:

*

Manitoba:

*

Other / Autre:

New Brunswick:

*

Nouveau-Brunswick:

*

Other / Autre:

Newfoundland and Labrador:

*

Terre-Neuve-et-Labrador:

*

Other / Autre:

Northwest Territories:

*

Territoires du Nord-Ouest:

*

If Child and Family Services or Community Counselling Program:

*

S’il s’agit de services à l’enfance et à la famille OU d’un programme de consultation communautaire:

*

Other / Autre:

Nova Scotia:

*

Nouvelle-Écosse:

*

Other / Autre:

Ontario:

*

Ontario:

*

Other / Autre:

Prince Edward Island:

*

Île-du-Prince-Édouard:

*

Other / Autre:

Quebec:

*

Québec:

*

Other / Autre:

Saskatchewan:

*

Saskatchewan:

*

Other / Autre:

Unfortunately, this link is intended for the use of approved provincial/territory referral sources. If you are not from one of the listed areas and are looking to refer a client/patient, please complete this page to be added to a list in case funding is approved in the future.

Malheureusement, ce lien est à l'usage des sources provinciales/territoriales approuvées. Si vous n’êtes pas dans l’une des zones énumérées et que vous cherchez à recommander un client ou un patient, veuillez remplir cette page pour l’ajouter à une liste au cas où le financement serait approuvé à l’avenir.

Note: If you are requesting a referral for yourself/your child, please select ‘referring myself/a child in my care’ above instead.

Remarque : Si vous demandez une recommandation pour vous-même ou votre enfant, veuillez plutôt sélectionner ci-dessus « Recommandation en mon nom ou au nom d’un enfant dont j’ai la charge ».

Referral Source Information / Renseignements sur la source de la recommandation

Name:

Nom :

*

Designation (e.g., physician, social worker, child & youth, guidance counsellor, etc.):

Désignation (médecin, travailleur social, enfant & jeunesse, conseiller d'orientation) :

*

Phone Number:

Numéro de téléphone :

*

Optional: Fax Number

Facultatif: Numéro de télécopieur

Optional: Email

Facultatif : Courriel

Faites-vous partie d’un des groupes suivants :

*

Famille de vétérans et militaires

Famille militaire

Famille de vétérans militaires

Famille d'anciens combattants de la GRC

Ni l’un ni l’autre

Has this child been referred to Strongest Families in the past, regardless if you participated or not?

No, this is our first time requesting services

Yes

Cet enfant a-t-il déjà été orienté vers l’Institut des Familles Solides auparavant, peu importe si vous y avez participé ou non?

Non, c’est notre première demande de services

Oui

Please call us at 1-866-470-7111 to reopen your file. Do not proceed.

Veuillez nous appeler au 1 866 470-7111 pour rouvrir le dossier de votre enfant. Ne pas procéder.

What program(s) are you requesting a referral for? (check all that apply):

Behaviour: 3-12 years old

Anxiety: 6-11 years old

Anxiety: 12-17 years old

Nighttime Bedwetting: 5-12 years old

Pour quels programmes demandez-vous une recommandation? (Cochez tout ce qui s’applique):

Comportement : 3 à 12 ans

Anxiété : 6 à 11 ans

Anxiété : 12 à 17 ans

Énurésie nocturne : 5 à 12 ans

Note: If you are looking for the adult anxiety program (ICAN), please click here.

If at any time you wish to speak to a staff member, or would prefer to complete this information over the phone, please call our toll free line at 1-866-470-7111, press option 1 for English.

Remarque : Si vous recherchez le programme d’anxiété pour adultes (ICAN), veuillez cliquer ici.

Si vous souhaitez parler à un membre du personnel ou si vous préférez compléter ces informations par téléphone, veuillez appeler au 1-866-470-7111, appuyez sur l'option 2 pour le français.

Child's Information / Renseignements sur l’enfant

*Note: this email will be used for receiving questionnaires and program notifications. Also, this sign up form is for a single child. The program skills are transferable however, if you wish to refer a second child, you will need to call us at 1-866-470-7111.

*Notez bien : cet e-mail sera utilisé pour recevoir les questionnaires et les notifications du programme

First name*

Last name*

Email Address
Confirm Email Address

Date of birth (YYYY-MM-DD)*

Legal First Name (if different):

Prénom légal (si différent) :

Child Gender:

Sexe de l’enfant :

*

Parent/Caregiver Information / Renseignements sur le parent ou l’aidant

Important

If more than one person will be doing the weekly calls together, we will explore this during the first phone appointment.

Important

Si plus d’une personne effectue les appels hebdomadaires ensemble, nous l’explorerons lors du premier rendez-vous téléphonique.

Preferred First Name:

Prénom préféré :

*

Last Name:

Nom de famille :

*

Mailing Address / Adresse postale :

Address (including street # and PO Box if applicable):

Rue (inclure le numéro de rue et la boîte postale, le cas échéant) :

*

City:

Ville :

*

Province/Territory:

Province/Territoire :

*

Postal Code (e.g., A1A 1A1):

Code postal (p. ex., A1A 1A1) :

*

Other / Autre:

Primary Phone Number (include area code):

Numéro de téléphone principal (inclure l’indicatif régional) :

*

Type:

*

Okay to leave a message?

Pouvons-nous laisser un message?

*

Optional: Alternate Phone Number (include area code):

Facultatif : Numéro de téléphone de rechange (inclure l’indicatif régional) :

Type:

Okay to leave message?

Pouvons-nous laisser un message?

Our services are offered over the phone. Do you/your client need accommodations (e.g. sign language interpreter for the deaf, hard of hearing, communication difficulty or non-verbal, etc.)?

*

Yes

No

Please provide details and what kind of accommodations are needed.

Nos services sont offerts par téléphone. Avez-vous/votre client a-t-il un besoin particulier (par exemple, interprète en langue des signes pour les sourds, malentendants ou souffrant d’un trouble de la parole, etc.)?

*

Oui

Non

Veuillez décrire le type du besoin particulier :

Consent from client obtained?

Consentement du client obtenu ?

*

Yes / Oui

No / Non

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Important

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Notice