Referral Form

Strongest Families Institute - Referral Request / Institut des Familles Solides – Demande de recommandation

Which language?

*

I would like to complete the referral request in English.

Je souhaite remplir la demande de référence en français.

I am:

*

Referring myself OR a child/youth in my care

Referring on behalf of a client or a patient

Je fais une recommandation :

*

En mon nom ou celui d’un enfant dont je m’occupe.

Au nom d’un client ou d’un patient.

Note: If you are requesting a referral for yourself/your child, please select ‘referring myself/a child in my care’ above instead.

Remarque : Si vous demandez une recommandation pour vous-même ou votre enfant, veuillez plutôt sélectionner ci-dessus « Recommandation en mon nom ou au nom d’un enfant dont j’ai la charge ».

Are you part of a Canadian:

*

Faites-vous partie d'un groupe canadien :

*

Famille de vétérans et militaires

Famille militaire

Famille de vétérans

Famille d'anciens combattants de la GRC

Pas une famille de militaire ou de vétéran

Is your client/patient part of a:

*

Votre client ou patient fait-il partie de ce qui suit :

*

Famille de vétérans et militaires

Famille militaire

Famille de vétérans militaires

Famille d'anciens combattants de la GRC

Ni l’un ni l’autre, incertain

Does your client meet these criteria?

*

My client meets these criteria

My client does not meet these criteria

Votre client répond-il à ces critères ?

Critères	ACHE-MINER	Ne pas ache-miner
Programme de comportement (3-12 ans) Programme sur l’anxiété (6-17 ans) Programme d'anxiété adulte (18+) L’énurésie (faire pipi au lit) (5-12 ans)	√
Symptômes importants ET Déficit considérable (l’adulte, l’enfant ou le parent/la famille)	√
Peut s'engager à des séances téléphoniques hebdomadaires au cours des 4 à 5 prochains mois	√

Psychose active ou dépression primaire		X
Risque imminent de blessures infligées à soi-même ou d'autres		X
Tentative de suicide antérieure et/ou à des pensées suicidaires actives		X
Consommation d’alcool ou d’autres drogues		X

*

Mon client satisfait à ces critères

Mon client ne répond pas à ces critères

If your client does not meet our entrance criteria but you would still like to explore Strongest Families, please call us at 1-866-470-7111. Do not proceed.

Si votre client ne répond pas à nos critères d’admission, mais que vous souhaitez toujours explorer l’Institut des Familles Solides, veuillez nous appeler au 1 866 470-7111. Ne pas procéder.

Important

Program availability varies by province. Continue completing the referral request, if there are any issues a staff member will contact by phone within 48 business hours. For more information about programs available in each province/territory, click here.

Important

L’accessibilité du programme varie selon la province. Continuez à remplir la demande de recommandation; en cas de problème, un membre du personnel communiquera avec vous par téléphone dans les 48 heures ouvrables. Pour obtenir de plus amples renseignements sur les programmes offerts dans chaque province ou territoire, cliquez ici.

Where are you referring from?

*

D’où faites-vous la recommandation?

*

To access one of our programs in your area, please call the number below in your community.

Calgary Zone & Rural Mental Health Clinics - Programs Available are Parents Empowering Kids, Chase Worries Away, Defeat Anxiety.

Calgary, Access Mental Health, Child & Adolescent Services: (403) 943-1500 (Ext 1)
Visit Website: https://www.albertahealthservices.ca/zones/calgary-zone

If you’re located in one of the areas below, please contact Access Mental Health at (403) 943-1500 (Ext 1) to access our programs.

Strathmore Addiction & Mental Health Clinic
Airdrie Mental Health Clinic – Provincial Bldg
High River Addiction & Mental Health Clinic
Banff Community Health Centre
Canmore Provincial Bldg
Chestermere Health Centre
Okotoks Mental Health Centre
Cochrane Community Health Centre

Edmonton Zone - Programs Available are Parents Empowering Kids, Chase Worries Away, Defeat Anxiety.

Children, Youth and Families Addiction and Mental Health Edmonton Zone – Intake Services Contact: 825-402-6799
Visit Website: https://www.albertahealthservices.ca/services

Calgary Rural Primary Care Network - Programs Available are Parents Empowering Kids, Chase Worries Away, Defeat Anxiety, Dry Night Ahead, and ICAN.

Contact: (403) 901-0142

Contact Strongest Families at 1-866-470-7111.

For more information about programs available in each province/territory, click here.

Unfortunately, at this time the Strongest Families Programs are not available in your area.

Contact Strongest Families at 1-866-470-7111.

For more information about programs available in each province/territory, click here.

To access one of our programs in your area, please call the number below.

Programs available include: Parents Empowering Kids, Chase Worries Away, Defeat Anxiety, Dry Nights Ahead.

Clients can enroll in our Parents Empowering Kids/Parents Empowering Neurodiverse Kids (3-14 years old), Defeat Anxiety (12-17 years old), or Chase Worries Away program (6-11 years old), and Dry Nights Ahead program (5-12 years old) by calling one of the intake lines below.

Provincial intake line: 1-855-922-1122
Halifax Regional Municipality (HRM): IWK Mental Health Services & Addictions, Central Referral (Children & Youth only) Toll-free 1-855-922-1122

Contact Strongest Families at 1-866-470-7111.

For more information about programs available in each province/territory, click here.

To access one of our programs in your area, please call the number below in your community.

EveryMind – Mental Health Services for Children & Youth (formerly Peel Children's Centre) – Centralized Intake. Programs available include Parents Empowering Kids, Chase Worries Away, Defeat Anxiety. Phone: (905) 451-4655
Woodview Mental Health and Autism Services. Programs available include Parents Empowering Kids, Chase Worries Away, Defeat Anxiety, Dry Nights Ahead. Website: https://www.woodview.ca. Phone: (519) 758-8228
Hands (Parry Sound and Nipissing). Programs available include Parents Empowering Kids, Chase Worries Away, Defeat Anxiety, Dry Nights Ahead. Website: https://thefamilyhelpnetwork.ca (for local phone numbers). Email: info@handstfhn.ca
Haldimand-Norfolk REACH. Programs available include Parents Empowering Kids, Chase Worries Away, Defeat Anxiety. Phone: (519) 587-2441 ext. 350
Linck (formerly Chatham Kent Children’s Services). Programs available include Parents Empowering Kids, Chase Worries Away, Defeat Anxiety, Dry Nights Ahead. Phone: (519) 352-0440 or call us directly at 1-866-470-7111.
The Phoenix Centre (Pembroke and Renfrew County). Programs available include Parents Empowering Kids, Chase Worries Away, Defeat Anxiety, Dry Nights Ahead. Phone: 1-800-465-1870 toll-free.

Contact Strongest Families at 1-866-470-7111.

For more information about programs available in each province/territory, click here.

To access one of our programs in your area, please call the number below in your community.

Programs available include Parents Empowering Kids, Chase Worries Away, Defeat Anxiety, Dry Nights Ahead.

Montreal: Direction des programmes santé mentale et dépendances of the CIUSSS de l'ouest-de-l'Ile-de-Montréal SUB: CLSC DLL
West Island Clients: CLSC du Lac-Saint-Louis - le Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux (CIUSSS) de l'Ouest-de-l’Île-de-Montréal (gouv.qc.ca). Phone: (514) 639-0650
Dorval, Lachine and Lasalle Clients: https://ciusss-ouestmtl.gouv.qc.ca/contact-localisation/centres-locaux-de-services-communautaires-clsc/clsc-de-dorval-lachine/. Phone: (514) 639-0650

Contact Strongest Families at 1-866-470-7111.

For more information about programs available in each province/territory, click here.

Do you live in Northern Saskatchewan?

*

Yes

No

If you’re located in Saskatoon, please contact the Saskatchewan Health Authority Department of Psychiatry at 1 (306) 844-1004 to access our programs.

Contact Strongest Families at 1-866-470-7111.

For more information about programs available in each province/territory, click here.

Si vous souhaitez participer à l’un de nos programmes dans votre région, veuillez contacter le numéro indiqué pour votre communauté.

Cliniques de santé mentale de la zone de Calgary et des régions rurales - Les programmes offerts sont Outillons nos enfants, Chassez les inquiétudes, Vaincre l’anxiété.

Calgary, Services d'accès en santé mentale, Services pour les enfants et adolescents : (403) 943-1500 (option 1)
Visitez le site web : https://www.albertahealthservices.ca/zones/calgary-zone

Si vous résidez dans l'une des régions suivantes, veuillez appeler Services d'accès en santé mentale au (403) 943-1500 (option 1) pour bénéficier de nos services.

Centre de traitement des dépendances et de la santé mentale de Strathmore
Clinique de la santé mentale d'Airdrie - édifice provincial
Clinique de traitement des dépendances et de la santé mentale de High River
Centre de la santé communautaire de Banff
Édifice provincial de Canmore
Centre de la santé de Chestermere
Centre de la santé mentale d'Okotoks
Centre de la santé communautaire de Cochrane

Zone d’Edmonton- Les programmes offerts sont Outillons nos enfants, Chassez les inquiétudes, Vaincre l’anxiété.

Centre de traitement des dépendances et de la santé mentale pour les enfants, adolescents et familles pour la zone d'Edmonton - Coordonnées des services d'accueil : 825-402-6799
Visitez le site web : https://www.albertahealthservices.ca/services

Calgary Rural Primary Care Network. Les programmes offerts sont Outillons nos enfants, Chassez les inquiétudes, Vaincre l’anxiété, Des nuits au sec en vue et ICAN.

Coordonnées : (403) 901-0142

Communiquez avec Familles Solides au 1-866-470-7111.

Pour plus d’informations sur les programmes offerts dans chaque province ou territoire, cliquez ici.

Malheureusement, pour le moment, le programme ICAN n'est pas disponible dans votre région.

Communiquez avec Familles Solides au 1-866-470-7111.

Pour plus d’informations sur les programmes offerts dans chaque province ou territoire, cliquez ici.

Pour accéder à l'un de nos programmes dans votre région, veuillez composer le numéro ci-dessous

Les programmes offerts sont les suivants : Outillons nos enfants, Chassez les inquiétudes, Vaincre l’anxiété, Des nuits au sec en vue.

 Les clients peuvent s'inscrire à nos programmes Outillons nos enfants (3-14 ans), Vaincre l’anxiété (12-17 ans), Chassez les inquiétudes (6-11 ans) et Des nuits au sec en vue (5-12 ans) en appelant l'une des lignes d'accueil ci-dessous.

Ligne d'accueil provinciale : 1-855-922-1122
Municipalité régionale d'Halifax : Coordonnées : IWK Mental Health Services & Addictions, Central Referral (pour les enfants et les adolescents seulement) Numéro sans frais : 1-855-922-1122

Communiquez avec Familles Solides au 1-866-470-7111.

Pour plus d’informations sur les programmes offerts dans chaque province ou territoire, cliquez ici.

Si vous souhaitez participer à l’un de nos programmes dans votre région, veuillez contacter le numéro indiqué pour votre communauté.

EveryMind - Services de santé mentale pour les enfants et les jeunes (anciennement Peel Children's Centre) - Accueil centralisé. Les programmes offerts sont Outillons nos enfants, Chassez les inquiétudes, Vaincre l’anxiété, Coordonnées : (905) 451-4655
Services de santé mentale et d'autisme de Woodview. Les programmes offerts sont Outillons nos enfants, Chassez les inquiétudes, Vaincre l’anxiété, Des nuits au sec en vue - Site Web de Contact Brant https://woodview.ca. Coordonnées : (519) 758-8228
Hands (Parry Sound et Nipissing). Les programmes offerts sont Outillons nos enfants, Chassez les inquiétudes, Vaincre l’anxiété, Des nuits au sec en vue Site Web : https://thefamilyhelpnetwork.ca (pour les numéros de téléphone locaux). Coordonnées : info@handstfhn.ca
Haldimand-Norfolk REACH - Coordonnées : (519) 587-2441 poste 350 Les programmes offerts sont Outillons nos enfants, Chassez les inquiétudes, Vaincre l’anxiété, Des nuits au sec en vue
Linck (anciennement Chatham Kent Children's Services). Les programmes offerts sont Outillons nos enfants, Chassez les inquiétudes, Vaincre l’anxiété, Des nuits au sec en vue Coordonnées : (519) 352-0440 ou contactez-nous directement au 1-866-470-7111
The Phoenix Centre (Pembroke et comté de Renfrew) - Programmes offerts : Outillons nos enfants, Chasses tes inquiétudes, Vaincre l’anxiété, Des nuits au sec en vue. Coordonnées : 1-800-465-1870

Communiquez avec Familles Solides au 1-866-470-7111.

Pour plus d’informations sur les programmes offerts dans chaque province ou territoire, cliquez ici.

Si vous souhaitez participer à l’un de nos programmes dans votre région, veuillez contacter le numéro indiqué pour votre communauté.

Les programmes offerts sont les suivants : Outillons nos enfants, Chassez les inquiétudes, Vaincre l’anxiété, Des nuits au sec en vue.

Montréal : Direction des programmes santé mentale et dépendances du CIUSSS de l'ouest-de-l'Ile-de-Montréal SUB : CLSC DLL
Clients de l'ouest de l'île : CLSC du Lac-Saint-Louis - le Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux (CIUSSS) de l'Ouest-de-l'Île-de-Montréal (gouv.qc.ca). Numéro de téléphone : (514) 639-0650
Dorval, Lachine et Lasalle : https://ciusss-ouestmtl.gouv.qc.ca/contact-localisation/centres-locaux-de-services-communautaires-clsc/clsc-de-dorval-lachine/. Numéro de téléphone : (514) 639-0650

Communiquez avec Familles Solides au 1-866-470-7111.

Pour plus d’informations sur les programmes offerts dans chaque province ou territoire, cliquez ici.

Est-ce que tu habites dans le nord de la Saskatchewan ?

*

Oui

Non

Si vous habitez à Saskatoon, contactez le département de psychiatrie de la Régie de la santé de la Saskatchewan au (306) 844-1004 pour accéder à nos programmes.

Communiquez avec Familles Solides au 1-866-470-7111.

Pour plus d’informations sur les programmes offerts dans chaque province ou territoire, cliquez ici.

Where are you referring from?

*

D’où faites-vous la recommandation?

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Military Province:

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Provinces des militaire:

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Alberta:

*

British Columbia / Colombie-Britannique:

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Manitoba:

*

New Brunswick / Nouveau-Brunswick:

*

Newfoundland / Terre-Neuve-et-Labrador:

*

Northwest Territories / Territoires du Nord-Ouest:

*

Nova Scotia / Nouvelle-Écosse:

*

Ontario:

*

Quebec:

*

Saskatchewan:

*

Outside Canada / Hors du Canada:

*

Alberta:

*

Alberta:

*

Other / Autre:

British Columbia:

*

Colombie-Britannique:

*

Other / Autre:

Manitoba:

*

Manitoba:

*

Other / Autre:

New Brunswick:

*

Nouveau-Brunswick:

*

Other / Autre:

Newfoundland and Labrador:

*

Terre-Neuve-et-Labrador:

*

Other / Autre:

Northwest Territories:

*

Territoires du Nord-Ouest:

*

If Child and Family Services or Community Counselling Program:

*

S’il s’agit de services à l’enfance et à la famille OU d’un programme de consultation communautaire:

*

Other / Autre:

Nova Scotia:

*

Nouvelle-Écosse:

*

Other / Autre:

Ontario:

*

Ontario:

*

Other / Autre:

Prince Edward Island:

*

Île-du-Prince-Édouard:

*

Other / Autre:

Quebec:

*

Québec:

*

Other / Autre:

Saskatchewan:

*

Saskatchewan:

*

Other / Autre:

Unfortunately, this link is intended for the use of approved provincial/territory referral sources. If you are not from one of the listed areas and are looking to refer a client/patient, please complete this page to be added to a list in case funding is approved in the future. If we do not receive funding in your area within a year, your info will be removed from our system. Please feel free to check back any time.

Malheureusement, ce lien est à l'usage des sources provinciales/territoriales approuvées. Si vous n’êtes pas dans l’une des zones énumérées et que vous cherchez à recommander un client ou un patient, veuillez remplir cette page pour l’ajouter à une liste au cas où le financement serait approuvé à l’avenir.

Has any of your family been referred to SFI in the past, regardless if you participated or not?

*

No, this is our first time requesting services

Yes

Cet enfant a-t-il déjà été orienté vers l’Institut des Familles Solides auparavant, peu importe si vous y avez participé ou non?

*

Non, c’est notre première demande de services

Oui

Please call us at 1-866-470-7111 to reopen your file. Do not proceed.

Veuillez nous appeler au 1 866 470-7111 pour rouvrir le dossier de votre enfant. Ne pas procéder.

Has this child previously been referred for any Strongest Families Programs, regardless if they participated or not?

*

No, this is their first referral

Yes

Cet enfant a-t-il déjà été orienté vers un programme de l’Institut des Familles Solides, peu importe s’il y a participé ou non?

*

Non, il s’agit de sa première recommandation.

Oui

Please call us at 1-866-470-7111 to have their file re-opened. Do not proceed.

Veuillez nous appeler au 1 866 470-7111 pour rouvrir son dossier. Ne pas procéder.

Referral Source Information / Renseignements sur la source de la recommandation

Name:

Nom :

*

Designation (e.g., physician, social worker, child & youth, guidance counsellor, etc.):

Désignation (médecin, travailleur social, enfant & jeunesse, conseiller d'orientation) :

*

Phone Number:

Numéro de téléphone :

*

Optional: Fax Number

Facultatif: Numéro de télécopieur

Optional: Email

Facultatif : Courriel

Do you have a valid email for the client? If no, enter your own when prompted below and our staff will connect with the client via phone.

Avez-vous une adresse e-mail valide pour le client ? Si ce n'est pas le cas, saisissez la vôtre lorsque vous y serez invité ci-dessous et notre personnel contactera le client par téléphone.

*

Yes / Oui

No / Non

Consent from client obtained?

Consentement du client obtenu ?

*

Yes / Oui

No / Non

Please review the SFI Terms of Use and Privacy Policy. If you have any questions, call us toll-free at 1-866-470-7111.

I agree to the Terms of Use and Privacy Policy

Passez en revue les modalités d’utilisation et la politique de confidentialité de l’IFS. Si vous avez des questions, appelez-nous sans frais au 1 866 470-7111.

J’accepte les modalités d’utilisation et la politique de confidentialité

Important

Strongest Families Institute is not an emergency service. If at anytime you are experiencing a crisis, call 911, a crisis line, or go to an emergency room.

The Strongest Families program does not replace the advice or support of a doctor or health care professional.

If at any time you wish to speak to a staff member, or would prefer to complete this information over the phone, please call our toll free line at 1-866-470-7111, press option 1 for English.

Important

L’Institut des Familles Solides n’est pas un service d’urgence. Si, à tout moment, vous êtes en situation de crise, composez le 911, appelez une ligne d’urgence ou rendez-vous au service des urgences.

Le programme de l’Institut des Familles Solides ne remplace pas le conseil ou le soutien d’un médecin ou d’un professionnel de la santé.

Si vous souhaitez parler à un membre du personnel ou si vous préférez compléter ces informations par téléphone, veuillez appeler au 1-866-470-7111, appuyez sur l'option 2 pour le français.

Introduction to Strongest Families

Our programs help overcome behaviour, anxiety, and bedwetting in children and youth, and anxiety and depression concerns in adults. All programs are offered free of charge using a distance delivery model. This means our programs are completed from the comfort of your own home, over the phone. There is no need to travel or take time off from work or school!

Programs are available in English and French. You will receive a full toolkit to help you track your journey. All materials are mailed directly to you free of charge.

To learn more about our program delivery, visit our website:

https://strongestfamilies.com/our-program-delivery/

The Strongest Families Program helps families learn skills to:

Prevent, manage and overcome behaviour, anxiety, and bedwetting
Strengthen relationships
Improve child and family functioning at home and daycare/school
Improve the quality of life and mental health of your child, your family and/or yourself

Introduction à Familles solides

Nos programmes aident à surmonter les problèmes de comportement, d'anxiété et d'énurésie nocturne chez les enfants et les adolescents, ainsi que les problèmes d'anxiété et de dépression chez les adultes. Tous les programmes sont offerts gratuitement en utilisant un modèle de livraison à distance. Ceci signifie que nos programmes sont suivis dans le confort de votre propre foyer par téléphone. Il n'est pas nécessaire de se déplacer ou de s'absenter du travail ou de l'école !

Les programmes sont disponibles en anglais et en français. Vous recevrez une trousse d'outils complète pour accompagner votre cheminement. Tous les documents vous sont envoyés gratuitement.

Pour en savoir plus sur nos programmes, visitez notre site web :

https://strongestfamilies.com/fr/our-program-delivery/

Les programmes de Familles solides aident les gens et les familles à acquérir des compétences pour :

Prévenir, gérer et surmonter les problèmes de comportement, d'anxiété et d'énurésie nocturne.
Renforcer les relations.
Améliorer le fonctionnement de l'enfant et de la famille à la maison, à la garderie et à l'école.
Améliorer la qualité de vie et la santé mentale de votre enfant, de votre famille et/ou de vous-même.

Info About Strongest Families*

Please tell us how you want to proceed:

*

I want help from Strongest Families

I am not interested in Strongest Families at this time

Veuillez nous indiquer comment vous souhaitez procéder :

*

Je veux obtenir de l’aide de l’Institut des Familles Solides.

Je ne suis pas intéressé par l’Institut des Familles Solides pour le moment.

Thank you for taking the time to review the program information. We would be happy to re-evaluate your need for services at any time in the future. You may close this page.

Nous vous remercions d’avoir pris le temps de passer en revue les renseignements sur le programme. Nous serions heureux de réévaluer vos besoins en matière de services en tout temps à l’avenir. Vous pouvez fermer cette page.

What program(s) are you requesting a referral for? (check all that apply):

Behaviour: 3-12 years old

Anxiety: 6-11 years old

Anxiety: 12-17 years old

Nighttime Bedwetting: 5-12 years old

Pour quels programmes demandez-vous une recommandation? (Cochez tout ce qui s’applique):

Comportement : 3 à 12 ans

Anxiété : 6 à 11 ans

Anxiété : 12 à 17 ans

Énurésie nocturne : 5 à 12 ans

PEK information

Our Parents Empowering Kids program for children 3-12 years old equips parents with skills to prevent and manage challenging behaviours. Learn effective ways to prevent, deal with, and overcome common child behaviour problems such as temper outbursts, not listening, verbal and physical aggression, and difficulties paying attention.

The program also offers personalized support for families with neurodivergent children.

You can find more information about our Parents Empowering Kids program on our website: https://strongestfamilies.com/behaviour-parents-empowering-kids/

Informations sur le programme Outillons nos enfants

Notre programme Outillons nos enfants pour les parents d’enfants de 3 à 12 ans permet aux parents d'acquérir les compétences nécessaires pour prévenir et gérer les comportements difficiles. Apprenez des méthodes efficaces pour prévenir, gérer et surmonter les problèmes de comportement chez les enfants, tels que les crises de colère, le refus d'écouter, l'agression verbale et physique, et les difficultés d'attention.

Notre programme Outillons nos enfants offre un soutien personnalisé aux familles ayant des enfants neurodivergents.

Vous trouverez plus d'informations sur notre programme Outillons nos enfants sur notre site web : https://strongestfamilies.com/fr/behaviour-parents-empowering-kids/

CWA Information

Our Chase Worries Away program equips parents and children (ages 6-11) with skills to help prevent and overcome anxiety. In this program, your child will explore what anxiety is, practice techniques to help ease anxiety, and learn how to take control of anxiety by creating a plan to overcome worry. The program deals challenges such as difficulties separating from loved ones, worry about school/performance, and specific fears.

You can find more information about our Chase Worries Away program on our website: https://strongestfamilies.com/child-anxiety-ages-6-11/

Informations sur le prorgamme Chasse tes inquiétudes

Notre programme Chasse tes inquiétudes permet aux parents et aux enfants (âgés de 6 à 11 ans) d'acquérir des compétences qui les aideront à prévenir et à surmonter l'anxiété. Dans ce programme, votre enfant explorera ce qu'est l'anxiété, pratiquera des stratégies pour aider à soulager l'anxiété et apprendra à prendre le contrôle de l'anxiété en créant un plan pour surmonter ses inquiétudes. Le programme vise à surmonter des défis tels que les difficultés à se séparer d'êtres chers, l'inquiétude à propos de l'école ou des performances, et des peurs spécifiques.

Vous trouverez plus d'informations sur notre programme Chasse tes inquiétudes sur notre site web : https://strongestfamilies.com/fr/child-anxiety-ages-6-11/

DAnx Information

Our Defeat Anxiety program educates youth ages 12-17 about anxiety and helps them learn skills to overcome, control, and gradually face their anxiety. The program guides youth to overcome anxiety surrounding school, social situations, peer acceptance, applying to university or jobs, going to job interviews, getting a driver’s license, and many other common challenges that youth face.

You can find more information about our Defeat Anxiety program on our website: https://strongestfamilies.com/youth-anxiety-program-ages-12-17/

Informations sur le programme Vaincre l’anxiété

Le programme Vaincre l’anxiété sensibilise les jeunes de 12 à 17 ans à l'anxiété et les aide à acquérir des compétences pour surmonter, contrôler et affronter progressivement leur anxiété. Ce programme aide les jeunes à surmonter l'anxiété liée à l'école, aux situations sociales, à l'acceptation par leurs pairs, aux candidatures à l'université ou à un emploi, aux entretiens d'embauche, à l'obtention d'un permis de conduire et à bien d'autres défis communs auxquels les jeunes sont confrontés.

Vous trouverez plus d'informations sur notre programme Vaincre l’anxiété sur notre site web : https://strongestfamilies.com/fr/youth-anxiety-program-ages-12-17/

Dry Nights Ahead Information

Our Dry Nights Ahead program (DNA) is designed to educate parents and help children ages 5-12 overcome nighttime bedwetting with the use of a urine alarm, reward system, and weekly telephone support from a group of your peers and a Strongest Families’ Coach. If your child wets the bed at least twice a week with no known underlying medical cause, then this program can help you!

You can find more information about Dry Nights Ahead program on our website: https://strongestfamilies.com/nighttime-bedwetting/

Information sur le programme Des Nuits au sec en vue

Notre programme Des Nuits au sec en vue est conçu pour éduquer les parents et aider les enfants âgés de 5 à 12 ans à surmonter l'énurésie nocturne à l'aide d'une alarme urinaire, d'un système de récompense et d'un soutien téléphonique hebdomadaire de la part d'un groupe de pairs et d'un coach de Familles solides. Si votre enfant fait pipi au lit au moins deux fois par semaine sans cause médicale sous-jacente connue, ce programme peut vous aider !

Vous trouverez plus d'informations sur le programme Des Nuits au sec en vue sur notre site web : https://strongestfamilies.com/fr/nighttime-bedwetting/

Note: If you are looking for the adult anxiety program (ICAN), please click here.

If at any time you wish to speak to a staff member, or would prefer to complete this information over the phone, please call our toll free line at 1-866-470-7111, press option 1 for English.

Remarque : Si vous recherchez le programme d’anxiété pour adultes (ICAN), veuillez cliquer ici.

Si vous souhaitez parler à un membre du personnel ou si vous préférez compléter ces informations par téléphone, veuillez appeler au 1-866-470-7111, appuyez sur l'option 2 pour le français.

Child's Information / Renseignements sur l’enfant

*Note: this email will be used for receiving questionnaires and program notifications. Also, this sign up form is for a single child. The program skills are transferable however, if you wish to refer a second child, you will need to call us at 1-866-470-7111.

*Notez bien : cet e-mail sera utilisé pour recevoir les questionnaires et les notifications du programme

First Name*

Last Name*

Email Address
Confirm Email Address

Date Of Birth (YYYY-MM-DD)*

Primary Number*

The phone number you would like to be contacted at during service (including SMS notifications).

Language

Please choose the preferred language that you would like to use while browsing.

Legal First Name (if different):

Prénom légal (si différent) :

Child Gender:

Sexe de l’enfant :

*

Parent/Caregiver Information / Renseignements sur le parent ou l’aidant

Important

If more than one person will be doing the weekly calls together, we will explore this during the first phone appointment.

Important

Si plus d’une personne effectue les appels hebdomadaires ensemble, nous l’explorerons lors du premier rendez-vous téléphonique.

Preferred First Name:

Prénom préféré :

*

Last Name:

Nom de famille :

*

Mailing Address / Adresse postale :

Address (including street # and PO Box if applicable):

Rue (inclure le numéro de rue et la boîte postale, le cas échéant) :

*

City:

Ville :

*

Province/Territory:

Province/Territoire :

*

Postal Code (e.g., A1A 1A1):

Code postal (p. ex., A1A 1A1) :

*

Other / Autre:

Primary Phone Type:

Type de téléphone principal :

*

Okay to leave a message on primary number?

Pouvons-nous laisser un message sur le numéro de téléphone principal ?

*

Optional: Alternate Phone Number (include area code):

Facultatif : Numéro de téléphone de rechange (inclure l’indicatif régional) :

Type:

Okay to leave message?

Pouvons-nous laisser un message?

Our services are offered over the phone. Do you/your client need accommodations (e.g. sign language interpreter for the deaf, hard of hearing, communication difficulty or non-verbal, etc.)?

*

Yes

No

Please provide details and what kind of accommodations are needed.

Nos services sont offerts par téléphone. Avez-vous/votre client a-t-il un besoin particulier (par exemple, interprète en langue des signes pour les sourds, malentendants ou souffrant d’un trouble de la parole, etc.)?

*

Oui

Non

Veuillez décrire le type du besoin particulier :

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